Valu vältimatuse võimalikkusest käitumuslikus võtmes. 

Ma olen alati olnud üsna suur biheviorismi austaja. Ma ei ütle, et sellega saab kõiki nähtuseid seletada või kõiki olukordi lahendada, aga seal, kus klassikalise ja operantse tingimise põhimõtted kohased on, töötavad nad väga lollikindlalt. Sealjuures võrdselt hästi nii inimestel kui loomadel, täiesti olenemata soost, vanusest ja intellektuaalsest võimekusest. Lisaks on tore, et käitumuslikke sekkumismeetodeid saab väga edukalt iseenda peal rakendada. Näiteks kui sa oled veetnud viimased 7 päeva kannatades rõvedat seljavalu ja leiad ennast istumas ja mõtlemas, et tahaks liigutada, aga ei julge. Kuidas see juhtus?

Kõik algab klassikalisest tingimisest. Tavalises olukorras ehk siis enne tingimist toimib kõik tavaliselt: võtan maast asja x, tunnen, et lihased pingutavad natuke, tõusen püsti, olen rõõmus, et sain asja kätte. Siis algab tingimine: järsku, ühel päeval, tõstes maast asja x, kaasneb sellega terav valu. Esialgu ühe korraga ei juhtu midagi, tunnen ikka, et lihased ka pingutavad, ebameeldiv on, aga võtan oma asja üles ja olen ikka rõõmus, et ta kätte sain. Nüüd aga juhtub nii, et mille iganes tõttu jääb see valu pikemaks püsima, mistõttu iga kord, kui ma võtan maast asja x, kaasneb sellega terav valu. Seitsme päeva pärast on tingimine lõpule viidud - nähes asja x, tunnen valu, isegi kui ma enam ei üritagi seda üles võtta.

Algselt arvati, et tingida võib ükskõik millist reaktsiooni ükskõik millisele objektile. Hilisemad uuringud on näidanud, et teatud reaktsioone on siiski oluliselt lihtsam tingida kui teisi, nt vastumeelsus toidu suhtes tekib oluliselt kergemini kui toitumisele järgneb iiveldus, võrreldes nt sellega kui toitumise ajal kuuldakse kõva ja hirmutavat häält. Samuti on lihtsam tingida hirmu reaalselt hirmutavate asjade suhtes (nt madu) kui neutraalsete suhtes (nt tool). Kuigi tingitud reaktsiooni on võimalik kustutada, siis selle uuesti tingimine on oluliselt lihtsam. Nt järgmine kord kui ma asja x tõstes tunnen valu, piisab ühest korrast (vs 7 päevast*) et ma hakkaks asja x nähes jälle valu tundma.  Muidugi ei saa siin ka unustada individuaalseid erinevusi, sh närvisüsteemi tundlikkust, teatud stiimulite olulisust/tähendust, keskkonda, tajutud kontrolli jms aspekte, mis "musta kasti" sees toimuvad. Tingitud reaktsioonil on ka suurepärane võime üldistuda, eriti kui tingimine kestab pikka aega (nt kuu aega pean iga päev 10 korda võtma maast üles asja x ja iga kord on valus) ja tegemist on ellujäämise seisukohalt olulise stiimuliga (nt iga kord kui olen asja x üles tõstnud, ei saa mõnda aega valu pärast nt tavapärase sammupikkusega kõndida - ohustatud on minu võime liikuda, mis on mulle oluline tegevus)

Selle loogika järgi võiks aga olla ju nii, et kui seisund, mis valu tekkimise põhjustas, üle läheb (ja ta tegelikult ikka enamasti läheb), siis nt 8.päeval enam asja x tõstmisega valu ei kaasne ja 15. päeval* peaks klassikalise tingimise seaduspärade järgi olema üsna tõenäoline, et olen naasnud oma originaalse reaktsiooni juurde ehk siis olen rõõmus, et sain asja x kätte ja punkt. Vahest, kui hästi läheb, juhtub nii ka. Päris tihti aga sekkub siin sõber operantne tingimine. Inimesed on üldiselt targad loomad ja väga motiveeritud vältima asju, mis põhjustavad neile ebameeldivusi ja/või tunduvad

ellujäämise seisukohast ohtlikud. Seega pole antud olukorras ju üldse raske jõuda järeldusele, et kui ma objekti x maast üles ei tõsta, siis ei kaasne sellega ka valu. Ma hakkan vältima objekti x. Olenevalt sellest, kui üldistunud see reaktsioon on, ka kõiki teisi objektile x sarnaseid asju. Kui ma objekti x üles ei tõsta, ei tunne ma valu ja mu liikumisvõime ei ole piiratud, mis kinnitab mu vältimiskäitumist (on siikohal siis negatiivne kinnitus). Tulemuseks on see, et ma ei saa kunagi kogemust sellest, et 8.päeval asja x tõstmine enam tegelikult valus ei ole, ning ka 15.päeval tekitab asja x nägemine ikka veel valureaktsiooni. Väljudes puhtast käitumuslikust maailmast natuke kognitiivsematesse vetesse, siis: kui asja x maast mittetõstmisel mul valu enam ei ole, kinnitab see ka minu hüpoteesi sellest, et asja x tõstmine põhjustas minu valu ja et kui ma seda tegevust enam kunagi ei tee, siis ma ka valu ei tunne. (Kuigi, meenutagem, et päeval 8 oleks valu kadunud ka siis, kui ma oleks asja x tõstmist jätkanud. Aga seda ma ei saa kunagi teada). Kui ma asja x enam maast ei tõsta, väheneb ka minu füüsiline võimekus seda liigutust sooritada, mistõttu järgmine kord, kui ma seda teha üritan, tuleb see mul tõenäoliselt kehvemini välja ja/või tekitab lihastes aistinguid, mis pole enam keha jaoks tuttavad. Isegi kui ma nt 30.päeval proovin tõsta asja x tunnen ennast sealjuures ebamugavalt, järelikult on asja x tõstmine ohtlik ja ma ei peaks seda tegema.

Kas ma 30.päeval proovides tõsta asja x (või üldse nähes asja x) valu ka veel tunnen? Oleneb. Kui ma olen nt iga päev möödunud asjast x, aga mitte üritanud seda üles tõsta ja seega mitte tundnud valu, siis tõenäoliselt on seos valu ja x-i vahel üsna nõrgaks jäänud. See, kas seos tõstmise hetkel uuesti tekib, oleneb suurel määral sellest, kui palju ma usun, et asja x tõstmine oli mu valuaistingu põhjustajaks ja kui suurt ebamugavust antud hetkel asja x tõstmine minus tekitab (kas ebamugavuse aisting on valuaistingu sarnane). Oluline on ka korduste arv - kas see oli esimene kord, kui ma õppisin kartma asja x, või juba kümnes? (Viimasel juhul üsna tõenäoliselt ma tunnen valuaistingut nii või teisiti).

Õnneks on valu ravis hakatud vältimiskäitumisele tähelepanu pöörama. Isegi nii palju, et Fear Avoidance Model on hetkel üks juhtivaid kroonilise valu mudeleid** (biopsühhosotsiaalse kõrval, obviously) ja välja on töötatud isegi küsimustikud selle hindamiseks.

Tingitud seoste nõrgendamine ja kustutamine pole iseenesest väga keeruline, see nõuab natuke seletamist ja julgustamist ja seejärel järjekindlust ja harjutamist. "Must kast" ehk siis see kognitiivne aspekt, pluss individuaalsed erinevused ja erinevate stiimulite mitmekesisus muudab asja vahest keerulisemaks. Nt kui ma lähen füsioterapeudi juurde ja ta tuvastab, et mul pole reaalset põhjust tunda valu aga ma väldin asjade tõstmist maast üles ja paneb mind selle "ravimiseks" tõstma maast asja y. Olles seda mõned korrad teinud, ma valu ega ebamugavust ei tunne ja kõik tundub ok. Tegelikult aga olen ma peamiselt valuaistingu seostanud asjaga x ja kuigi objekti y tõstmine võib mõnevõrra vähendada mu hirmu asja x tõstmise ees, siis tõenäoliselt ma a) väldin ikkagi objekti x tõstmist edasi või b) üritan tõsta asja x, tunnen ikkagi (vb natuke vähem) valu ja järeldan, et asja x ma ikkagi tõsta ei tohi. See on see koht, miks on oluline seletada inimestele üldiseid põhimõtteid ja seaduspärasid, kuidas valu krooniliseks kujuneb ja püsima jääb. Sest sa ei suuda alati 100% ära arvata, mis kellegi asi x on. Teiseks on päris suur erinevus, kas sa tegeled inimesega, kes on rohkem "no pain no gain" tüüpi või pigem arvab, et valu ei peaks üldse kunagi tundma; inimesega, kes on temperamendilt väga ärev või pigem vähese reaktiivsusega. Kolmandaks mängib rolli see, kui oluline välditav tegevus inimese jaoks on ja kui palju ta juba on suutnud kohandada oma elu selle ümber - kui ma ikka saan rõõmsalt elada edasi ilma asja x tõstmata ja ma usun, et asja x tõstmine tekitab mulle valu ja seetõttu olulist liikumispiiratust, siis miks ma peaks seda asja x tõstma? See on päriselt oluline küsimus ja vahest nõuab päris põhjalikku motiveerivat intervjueerimist, et seda põhjust üles leida. Reeglina ikka midagi on, kasvõi see, et ma ei taha nt et mingi suvaline valuaisting kontrolliks seda, mida ma võin ja ei või oma eluga teha :)

Kuidas panna inimest asja x maast üles tõstma? See on väga lihtne, mõttes simple but not easy :)

Klassikalise tingimise paradigmast lähtudes tuleks asi x seostada mingi muu (soovitavalt meeldiva) stiimuliga. Antud juhul, kui probleemiks on asja x tõstmine maast, alustaks sellega, et seostaks asja x millegi meeldivaga ja siis läheks edasi tegevuse juurde. Siin võivad abiks olla muusika, lõdvestusharjutused, meeldivad lõhnad, meeldiv keskkond vms. See on jälle individuaalne ja katsetamise koht.

Operantse tingimise paradigmast lähtudes oleks kõige tõhusam kasutada positiivset kinnitamist. See on üks asi, mida kiputakse unustama - jah, nii tasu kui karistus töötavad põhimõtteliselt käitumise kujundamisel, aga tasu on nendest variantidest selgelt kõige efektiivsem. Nt iga kord kui võtan asja x kätte, saan kommi. See on ka natuke keeruline, mis kellegi jaoks tasu on, samuti peaks tasu suurus olema võrdeline hirmu suurusega, st et kui ma arvan, et asja x üles tõstmise tagajärjel jään ma liikumisvõimetuks, siis komm ilmselt ei ole piisav initsiatiiv.

Ja siis tuleb lihtsalt korrata tegevust, soovitavalt seoses meeldiva stiimuliga ja pärast tasustatuna nii kaua, kuni seos hirmu/valuga ära kaob. Kogu müstika.

Kuigi see tundub osadele inimestele väga mehhaaniline ja täielik koera dresseerimine (noh, eks ta ongi), siis ma vaataks seda pigem positiivselt - seda lihtsam ja selgem ju on. Eriti oluline, et seda ei peaks tegema mingi kolmas isik salaja manipuleerides, vaid see kõik töötab oluliselt efektiivsemalt siis, kui inimene ise on teadlik mida ja miks manipuleeritakse (nt uuringud eksponeerimise ja käitumiseksperimentidega näitavad, et kui inimene ei püstita eelnevalt hüpoteese ja ei hinda pärast, kas see, mis ta arvas, et juhtub, tegelikult ka juhtub, siis nende meetodite mõju jääb ajutiseks), mis ta ise arvab, et juhtub; mis tegelikult juhtub; kuidas ta saab ise mõjutada seda, mis juhtub. Kolmanda isiku roll siin võiks eelkõige olla emotsionaalne tugi (sest et alguses on päris hirmus), objektiivne silm (et kas ikka tegelikult ka juhtus nii, nagu inimene arvas) ja vajadusel probleemilahendaja (st aidata genereerida alternatiivseid lahendusvariante kui inimene ise ummikusse jookseb).

Aitab naljast, lähen oma aju dresseerima. Soovitan soojal teistelegi.

* kõik ajalised väärtused on täiesti suvalised. Mulle teadaolevalt ei ole leitud ühtegi maagilist arvu, mitme kordusega saab mingid reaktsiooni tingida või kustutada. Täiesti individuaalne. 

** võib-olla 2025.aastal äkki enam ei ole? Kindlasti seda on füsiode poolt ülerakendatud ja rakendatud ebakorrektselt, ent vältimiskäitumiste olemasolu korral ta kehtib ikka. Lihtsalt alati vältimiskäitumisi ei ole ja siis selles mõttes pole tast valu seletamisel kasu.